処理中、しばらくお待ちください… HEALTH MANAGEMENT ADVISOR 初诊问诊表 您填写的信息仅用于咨询目的,将受到严格保密管理。请尽量详细填写,以便提供更准确的建议。 基本信息 姓名 *必填 国籍 *必填 请选择 中国日本美国 韩国中国台湾香港 新加坡马来西亚泰国 越南印度尼西亚菲律宾 印度英国其他 出生日期 *必填 性别 *必填 请选择 男性女性其他 职业 请选择 公司职员公务员自营业者 学生无业其他 联系电话 紧急联系人(关系) 身体信息 身高(cm) 体重(kg) 血型 未知 A型 Rh+A型 Rh-B型 Rh+B型 Rh- O型 Rh+O型 Rh-AB型 Rh+AB型 Rh- 腰围(cm) BMI 自动计算结果 — 输入身高和体重后自动显示 — <18.5 偏瘦 / 18.5–23.9 正常 / 24–27.9 超重 / ≥28 肥胖 本次咨询内容 主要症状 / 咨询原因 *必填 症状开始时间 1周以内 1个月以内 3个月以内 3个月以上 不清楚 目前疼痛 / 不适程度(0=无,10=最强烈) 无痛 剧痛 0 012345678910 当前症状(可多选) 头痛/沉重感 眩晕/站立性低血压 发热/寒战 疲劳感/倦怠 失眠/睡眠障碍 食欲不振 体重急剧变化 胸痛/心悸 气短/呼吸困难 咳嗽/痰 腹痛/胃痛 恶心/呕吐 腹泻/便秘 腰痛/关节痛 麻木/无力感 皮肤瘙痒/皮疹 浮肿 频尿/排尿困难 情绪低落/焦虑 视力/听力变化 其他症状 既往病史 / 现有疾病 曾被诊断过的疾病(可多选) 高血压 糖尿病 血脂异常 心脏病 脑血管疾病 肾脏病 肝脏病 胃/十二指肠溃疡 哮喘/慢阻肺 甲状腺疾病 骨质疏松 恶性肿瘤(癌症) 抑郁症/精神疾病 过敏性疾病 其他详情(含手术史、住院史) 过敏 & 正在服用的药物 药物 / 食物 / 其他过敏史*必填 无 有 不明 目前正在服用的药物 / 保健品*必填 无 有 家族病史 直系血亲(父母、兄弟姐妹、祖父母)中有以下病史者(可多选) 高血压 糖尿病 心脏病/心绞痛 脑卒中 癌症 精神疾病 不明 生活习惯 吸烟 不吸 曾经吸烟 目前吸烟 饮酒 不喝 偶尔 每天 运动习惯 几乎没有 每周1–2次 每周3次以上 平均睡眠时间 请选择 不足5小时5–6小时 6–7小时7–8小时8小时以上 目前压力程度(主观感受) 低 高 3 1(几乎无)23(一般)45(非常高) 文件附件(可选) 请上传健康检查结果、检查报告、入院/出院记录等相关文件。 提交后将自动保存至服务器「患者資料」文件夹,并以附件形式发送给负责人。 📎 点击选择文件,或将文件拖放到此处 支持同时上传多个文件(单文件最大 100 MB) PDF JPG / PNG / HEIC / GIF Word Excel PowerPoint 个人信息管理说明 您填写的个人信息及医疗信息仅用于咨询和健康管理目的。除法律规定的情形外,不会向第三方提供。所有信息将在严格的安全管理措施下予以保管。如有疑问,请随时向工作人员咨询。 本人已阅读并同意上述个人信息管理说明。 提交问诊表 ✓ 问诊表已成功提交 感谢您的配合。工作人员将尽快确认后联系您。