処理中、しばらくお待ちください… HEALTH MANAGEMENT ADVISOR 健康管理问诊表 您填写的信息仅用于健康咨询及诊疗目的，将受到严格保密管理。请尽量详细填写，以便专家提供更准确的建议。 基本信息 姓名 *必填 国籍 *必填 请选择 中国大陆新加坡香港 中国台湾澳门韩国 美国马来西亚泰国 越南印度尼西亚菲律宾 英国法国 德国澳大利亚加拿大 其他 出生日期 *必填 性别 *必填 请选择 男性女性其他不透露 职业 请选择 公司职员公务员自营业者 学生家庭主妇／主夫无业其他 联系电话 紧急联系人（关系） 身体信息 身高（cm） 体重（kg） 血型 未知 A型 Rh+A型 Rh-B型 Rh+B型 Rh- O型 Rh+O型 Rh-AB型 Rh+AB型 Rh- 腰围（cm） BMI 自动计算结果 — 输入后自动显示 — <18.5 偏瘦 ／ 18.5–23.9 正常 ／ 24–27.9 超重 ／ ≥28 肥胖 本次咨询情况 咨询类别 *必填 请选择 体检就医就诊再生医疗干细胞 免疫治疗生殖医疗医美其他 主要症状 / 咨询目的 *必填 症状开始时间 今天 1周以内 1个月以内 3个月以内 3个月以上 不清楚 目前疼痛 / 不适程度（0＝无，10＝最强烈） 无痛 剧痛 0 012345678910 当前症状（可多选） 头痛／沉重感 眩晕／站立性低血压 发热／发冷 疲劳感／倦怠 失眠／睡眠障碍 食欲不振 体重急剧变化 胸痛／心悸 气短／呼吸困难 咳嗽／痰 腹痛／胃痛 恶心／呕吐 腹泻／便秘 腰痛／关节痛 麻木／无力感 皮肤瘙痒／皮疹 浮肿 频尿／排尿困难 情绪低落／焦虑 视力／听力变化 其他症状 既往病史 / 现有疾病 曾被诊断过的疾病（可多选） 高血压 糖尿病 血脂异常 心脏病 脑血管疾病 肾脏病 肝脏病 胃／十二指肠溃疡 哮喘／慢阻肺 甲状腺疾病 骨质疏松 恶性肿瘤（癌症） 抑郁症／精神疾病 过敏性疾病 其他详情（含手术史、住院史） 过敏 & 正在服用的药物 药物 / 食物 / 其他过敏史 无 有 不明 目前正在服用的药物 / 保健品 无 有 家族病史 直系血亲（父母、兄弟姐妹、祖父母）中有以下病史者（可多选） 高血压 糖尿病 心脏病／狭心症 脑卒中 癌症 精神疾病 不明 生活习惯 吸烟 不吸 曾经吸烟 目前吸烟 饮酒 不喝 偶尔 每天 运动习惯 几乎没有 每周1–2次 每周3次以上 平均睡眠时间 请选择 不足5小时5–6小时 6–7小时7–8小时8小时以上 目前压力程度（主观感受） 低 高 3 1（几乎无）23（一般）45（非常高） 文件附件（可选） 请上传健康检查结果、入/出院记录、检查报告书，处方笺等相关资料。 提交后将自动保存至服务器「客人資料」文件夹，并以附件形式发送给相关专家。 📎 点击选择文件，或将文件拖放到此处 支持同时上传多个文件（单次合计最大 50 MB，超出部分可在提交后继续提交） Multiple files supported (up to 50 MB per submission; any remaining files can be submitted afterwards) PDF JPG / PNG / HEIC / GIF Word Excel PowerPoint 个人信息处理说明 您填写的个人信息及医疗信息仅用于诊疗和健康管理目的。除法律规定外，不会提供给任何第三方。所有信息将在严格的安全管理措施下予以保管。如有疑问，请随时向工作人员咨询。 本人已阅读并同意上述个人信息处理说明。 提交问诊表 ✓ 问诊表已成功提交 感谢您的配合。担当人员将尽快联系您。 ZIPファイルをダウンロード
